Heimanmeldung
Personalien
Vorname *
Name *
Geburtsdatum *
Zivilstand *
Konfession *
AHV-Nummer *
Heimatort *
Gesetzlicher Wohnsitz:
In Rafz wohnhaft? *
Bitte wählen
Ja
Nein
PLZ / Ort *
In Rafz seit *
Strasse / Nr. *
Telefon Festnetz
Telefon Mobil
E-Mail
Bezugsperson / Angehörige
Erste Bezugsperson/Vertrauensperson
Art der Beziehung *
Bitte wählen
Sohn/Tochter
Bruder/Schwester
Ehepartner
Andere
Welche *
Vorname *
Name *
Telefon Privat: *
Telefon Geschäft
Telefon Mobil
Strasse / Nr. *
PLZ / Ort *
E-Mail-Adresse *
Vertretung/Beistand
Beistandschaft eingerichtet? *
Bitte wählen
Ja
Nein
Nicht sicher
Vorname *
Name *
Telefon Privat: *
Telefon Geschäft
Telefon Mobil
Strasse / Nr. *
PLZ / Ort *
E-Mail-Adresse
Hausarzt
Name der Praxis: *
Vorname *
Name *
Telefon Praxis *
Telefon Mobil
E-Mail
Webseite
Strasse / Nr.
PLZ / Ort *
Krankenversicherung
Name der Versicherung *
Kopie der Krankenkasse-Karte zwingend mitsenden! Bitte beide Seiten der Karte abbilden. Am einfachsten machen Sie je ein Foto der Vorder- und Rückseite und fügen diese hier ein.
Vorderseite *
Weitere Datei hinzufügen
Rückseite
Weitere Datei hinzufügen
Identitätskarte
Kopie der Identitätskarte zwingend mitsenden! Bitte beide Seiten der Karte abbilden. Am einfachsten machen Sie je ein Foto der Vorder- und Rückseite und fügen diese hier ein.
ID Vorderseite *
Weitere Datei hinzufügen
ID Rückseite *
Weitere Datei hinzufügen
Eintritt von...
Eintritt von... *
Bitte wählen
Spital
zu Hause
Anderer Ort
Welcher Ort *
Gewünschter Aufenthalt
Wann wünschen Sie einen Eintritt *
Bitte wählen
vorsorgliche Anmeldung
Eintritt nach Vereinbarung
dringend bzw. so rasch wie möglich
Art des Aufenthalts *
Bitte wählen
Daueraufenthalt
Ferien-/Kurzaufenthalt
Tagesaufenthalt
Nachtaufenthalt
Akut- und Übergangspflege
Dokumente
Patientenverfügung *
Bitte wählen
Vorhanden
Nicht vorhanden
Mitglied Sterbehilfeorganisation *
Bitte wählen
Ja
Nein
Beistandschaft *
Bitte wählen
Ja
Nein
Bitte Kopie Beschluss Ernennung Beistand bei Eintritt abgeben.
Vorsorgeauftrag *
Bitte wählen
Ja
Nein
EPD (Elektr. Patientendossier) *
Bitte wählen
Vorhanden
Nicht vorhanden
Dürfen wir Ihre Zugangsberechtigung haben?
EPD-Zugang gewähren *
Bitte wählen
Ja
Nein
Alle auf Sie zutreffende Dokumente bitte bei Eintritt abgeben.
Impfstatus
Covid-19-Impfung *
Bitte wählen
Ja
Nein
Bitte Kopie Covid-19 Zertifikat bei Eintritt abgeben.
Grippe-Impfung *
Bitte wählen
Ja
Nein
Bitte Kopie Impfausweis bei Eintritt abgeben
Finanzen
Korrespondenzempfänger
Bitte wählen *
Bitte wählen
Erste Bezugsperson
Vertretung/Beistand
Andere Person
Vorname *
Name *
Telefon Privat *
Telefon Geschäft
Telefon Mobil
E-Mail
Strasse / Nr. *
PLZ / Ort *
Abschluss
Ihr vollständiger Name *
Ihre E-Mail-Adresse *
Heutiges Datum *
Abschliessende Bemerkungen
Sicherheitsfrage
Bitte geben Sie die Zahl
8.8.9
ohne Punkte ein.
Sicherheitsantwort
